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　　一、评估原药疗效与耐受性

　　疗效评估

　　记录近3个月发作频率、持续时间及症状表现，若发作未得到有效控制(如部分性发作患者用药3-6个月后发作频率无明显减少)，需考虑换药。

　　检测原药血药浓度，若已达治疗范围上限但仍未控制发作，或出现浓度波动导致疗效不稳定，需调整方案。

　　耐受性评估

　　明确不良反应类型及程度(如皮疹、共济失调、肝功能损伤等)，若严重影响生活质量(如苯妥英钠引发严重皮疹)，需立即换药。

　　评估患者对原药的依从性，若因漏服或剂量不足导致疗效不佳，需优先强化用药教育而非直接换药。

　　二、制定过渡方案

　　交叉渐减法

　　原则：新药与原药重叠使用，逐步增加新药剂量至有效范围，同时分阶段递减原药剂量。

　　操作：

　　初始阶段：新药从小剂量开始，每3-7天增加一次剂量，直至达到目标剂量。

　　过渡阶段：原药剂量每3-7天减少10%-25%，直至完全停用。

　　特殊药物调整：

　　半衰期较长药物(如丙戊酸钠)：需先添加新药至有效剂量后，再分阶段递减原药，避免血药浓度骤降。

　　酶诱导型药物(如卡马西平)：需同步调整多药剂量，防止代谢加速导致新药浓度不足。

　　快速换药(紧急情况)

　　适用场景：原药引发严重过敏反应(如史蒂文斯-约翰逊综合征)或肝肾功能急性损伤。

　　操作：在严密监护下，立即停用原药，同时迅速加用新药至有效剂量，并持续监测生命体征及癫痫发作情况。

　　三、监测不良反应

　　早期不良反应监测

　　每周记录体温、皮疹、头晕、恶心等28项指标，重点关注：

　　拉莫三嗪等易致皮疹药物：采用超低速滴定法(首周剂量≤25mg/日)，若出现红斑需立即停药。

　　托吡酯等影响认知功能药物：进行神经心理评估(如蒙特利尔认知评估量表)，若出现注意力下降或记忆力减退，需调整剂量或换药。

　　长期安全性监测

　　每月复查血常规、肝功能及肾功能，重点关注：

　　卡马西平：监测中性粒细胞计数(若<×10?/L需停药)。

　　丙戊酸钠：监测血氨水平(若>80μmol/L需警惕肝性脑病)。

　　四、选择替代药物

　　依据发作类型匹配药物

　　全面性发作：优先选用丙戊酸钠、拉莫三嗪或左乙拉西坦。

　　局灶性发作：优先选用奥卡西平、卡马西平或拉考沙胺。

　　特殊类型：

　　肌阵挛发作：选用氯硝西泮或丙戊酸钠。

　　失神发作：选用乙琥胺或丙戊酸钠。

　　考虑药物相互作用

　　避免联用强效肝酶诱导剂(如苯妥英钠)与口服避孕药，防止避孕失败。

　　若患者同时服用华法林，避免选用卡马西平(会加速华法林代谢，降低抗凝效果)。

　　五、定期复诊调整

　　复诊频率

　　换药后前3个月：每2周复诊1次，评估发作控制情况及不良反应。

　　稳定期：每月复诊1次，复查脑电图(监测棘慢波放电频率)及血药浓度。

　　调整策略

　　若发作频率增加：

　　排查漏服或剂量不足，通过血药浓度监测确认。

　　考虑恢复原药剂量或联合用药(如丙戊酸钠+拉莫三嗪)。

　　若出现严重不良反应：

　　立即停用可疑药物，换用其他机制药物(如将卡马西平换为奥卡西平)。

　　必要时进行生酮饮食或手术评估(如颞叶切除术)。

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